Приложение 3. Образец заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 3

                           Образец заявления

                о предоставлении государственной услуги

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи ____________, прошу предоставить мне субсидию на оплату жилья

и  коммунальных услуг на основании представленных сведений о моих (членов

моей семьи) доходах.

Адрес местожительства: ул. _________________________ дом ______ кв. _____

Вид жилья (комната, квартира и т.д.) ____________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Субсидию прошу перечислять на расчетный счет ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения, номер

   счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств

                               на счет)

1. Недвижимое жилое имущество	Вид владения/распоряжения: Адрес:
2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи	Основания и размер за предшествующие 6 месяцев:
3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное)	Виды, основания за предшествующие 6 месяцев:
4. Наследуемые или подаренные денежные средства	Основания и размер:
5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях	Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи:

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Результат государственной услуги выдать следующим способом:

/\  посредством личного обращения в отдел жилищных субсидий:

\/

    /\  в форме электронного документа;

    \/

    /\  в форме документа на бумажном носителе;

    \/

/\  почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в  заявлении (только на

\/  бумажном носителе);

/\  отправлением  по  электронной почте (в форме электронного документа и

\/  только  в  случаях  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

    правовых актах);

/\  посредством  личного обращения в многофункциональный центр (только на

\/  бумажном носителе);

/\  посредством   направления   через  Единый  портал  государственных  и

\/  муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/\  посредством направления через Портал государственных и  муниципальных

\/  услуг (только в форме электронного документа).

Подпись заявителя __________________ Дата ___________________________

                      "Оборотная сторона заявления"

     Сведения,    необходимые    для    осуществления   органом  местного

самоуправления     межведомственного    информационного    взаимодействия

(заполняется    в    случае  не  представления  заявителем  документов  и

информации,  представляемых заявителем по собственной инициативе, так как

данные    документы    и  информация  находится  в  распоряжении  органов

государственной    власти    или    органов    местного   самоуправления,

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления государственных и муниципальных учреждений)

     Заполняются    только    позиции,    необходимые  для  осуществления

межведомственного информационного взаимодействия.

Ф.И.О.,  серия,  номер, дата и кем выдан документ удостоверяющий личность

заявителя или члена семьи заявителя:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер    пенсионного    удостоверения    или  номер  индивидуального

пенсионного дела заявителя или члена его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Дата и место рождения заявителя или члена его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Наименование    федерального    органа    государственной    власти,

осуществляющего  пенсионное  обеспечение заявителя или члена его семьи, в

том    числе  наименование  территориального  подразделения  федерального

органа  государственной  власти,  осуществляющего ведение индивидуального

пенсионного    дела    заявителя    или  члена  его  семьи  (при  наличии

соответствующего пенсионного обеспечения)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Наименование  учреждения,  в  котором  член семьи заявителя отбывает

наказание,   с  указанием  ФИО  члена  семьи  (при  наличии  непогашенной

судимости):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     ИНН  заявителя  или  члена  его семьи, с указанием ФИО заявителя или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     СНИЛС  заявителя  или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя, полностью)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  предоставлении  не  полного комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя, полностью)