Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

          Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В ____________________________

                                               (указать наименование ОМС)

                                 от _____________________________________

                                       (указать наименование заявителя

                                                   (для юридических лиц),

                                           Ф.И.О. (для физических лиц и

                                         индивидуальных предпринимателей)

                                 ________________________________________

                                     (указать ИНН, адрес (юридический и

                                               почтовый), телефон (факс),

                                     электронная почта, и иные реквизиты,

                                  позволяющие осуществлять взаимодействие

                                                            с заявителем)

                              Заявление

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

     Строительство     (реконструкция,    капитальный    ремонт)    будет

осуществляться на основании

_____________________________ от ____________________ г. N ______________

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

__________________________________ от "___" _________ г. N ______________

     Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О.    руководителя,    номер    телефона,  банковские  реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     от " ______ " ___________ г. N  __________ ,

и    согласована    в   установленном   порядке    с    заинтересованными

организациями и органами архитектуры и градостроительства:

     -  положительное  заключение  государственной  экспертизы   получено

за N  _________ от " _____ " _________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

______________________________________ за N _______от " ____ " _______ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

___________________________________ за N ________от " _____ " ________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

     (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от " ____ "___________ 20___г. N  ______________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование

_________________________________________________________________________

                      банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от " _____ " ___________ г. N _____________

Производителем работ приказом ________ от " _____ " ___________ г. N ____

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий  специальное  образование   и   стаж   работы   в   строительстве

_________________________________________________________________________

                               (высшее, среднее)

_________________________________________________________________________

лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______ г. N____

будет осуществляться

_________________________________________________________________________

     (наименование  организации,  ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.  руководителя,  номер телефона, банковские реквизиты (наименование

_________________________________________________________________________

                       банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________от " _____ " __________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

  /-\посредством личного обращения в отдел главного архитектора;

  \-/

  /-\в форме электронного документа;

  \-/

  /-\в форме документа на бумажном носителе;

  \-/

  /-\почтовым отправлением на адрес, указанный  в  заявлении  (только  на

  \-/ бумажном носителе);

  /-\отправлением по электронной почте (в  форме  электронного  документа

  \-/ и  только   в   случаях   прямо   предусмотренных   в   действующих

нормативных правовых актах);

  /-\посредством личного обращения в  многофункциональный  центр  (только

  \-/ на бумажном носителе);

  /-\посредством  направления  через  Единый  портал  государственных   и

  \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

  /-\посредством    направления    через   Портал    государственных    и

  \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     Приложение:1

1 ._______________________________________________ на ______ листах

2 ._______________________________________________ на ______ листах

3....

___________________        _______________      _________________________

    (должность)               (подпись)                   (Ф.И.О.)

     " ___ " ___________ 20 ___ г.

     МП.

     "Обратная сторона заявления"

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

     _________________________  __________________________________

        (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя, полностью)

1  В  Приложении  указываются документы, указанные в пунктах 24 и 25

административного регламента.