Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4

к административному регламенту

                                           В_____________________________

                                            (указать наименование ОМС)

                                 от _____________________________________

                                     (указать наименование заявителя (для

                                                 юридических лиц), Ф.И.О.

                                     (для физических лиц и индивидуальных

                                                        предпринимателей)

                                _________________________________________

                                   (указать  ИНН,  адрес  (юридический  и

                                   почтовый), телефон (факс), электронная

                                     почта, и иные реквизиты, позволяющие

                                осуществлять взаимодействие с заявителем)

                              Заявление

о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении изменений

                     в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения в разрешение на строительство/продлить срок

действия разрешения на строительство_____________________________________

           (указать реквизиты разрешения на строительство (реконструкцию)

     в связи с __________________________________________________________

                           указать причины

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемый  способ  получения  результата предоставления муниципальной

услуги (необходимо выбрать один из способов):

     1) личное обращение в ___________________(указать наименование ОМС);

     2) личное обращение в МФЦ;

     3) почтовое отправления на адрес

     4)  через  личный  кабинет  в государственной информационной системе

Московской    области   "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций)    Московской    области",    в    федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг (функций)".

     Приложение:

     1. _________________________________________ на _______ листах

     2. _________________________________________ на _______ листах

     3....

___________________         _______________         _____________________

     (должность)               (подпись)                   (Ф.И.О.)

" ____ " ___________ 20 ___ г.                                  МП.