Приложение N 4. Форма перечетной ведомости

Приложение N 4
к административному регламенту

                       Форма перечетной ведомости

                                       Утверждаю

                                       должность, ф.и.о., подпись

                                       руководителя проектной организации

                                       (предприятия жилищно-коммунального

                                       хозяйства)

                                                   М.П.

     Перечетная  ведомость  деревьев  и  кустарников,   расположенных  по

адресу: _________________________________________________________________

                   (указывается месторасположение зеленых насаждений)

для _____________________________________________________________________

         (указывается заявитель: для юридического лица - наименование,

                           для физического лица - ф.и.о.)

NN п/п	Наименование породы	Количество, шт.		Диаметр, см	Характеристика состояния зеленых насаждений	Примечание
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7

Составил (должность, Ф.И.О., подпись)

Проверил (должность, Ф.И.О., подпись)

Дата ________________________________