Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3

     Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ______ N ___________ выдан ________________________________

дата  выдачи ___________,  прошу  предоставить  мне  субсидию  на  оплату

жилья и коммунальных услуг на основании представленных  сведений  о  моих

(членов  моей  семьи) доходах.

Адрес  местожительства: ул. ______________________ дом ______ кв.________

Вид жилья (комната, квартира и т.д.) ____________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Субсидию прошу перечислять на расчетный счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  расчетного  счета:  наименование  кредитного учреждения,

номер счета,  иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств

на счет)

1. Недвижимое жилое имущество	Вид владения/распоряжения: Адрес:
2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи	Основания и размер за предшествующие 6 месяцев:
3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное)	Виды, основания за предшествующие 6 месяцев:
4. Наследуемые или подаренные денежные средства	Основания и размер:
5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях	Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи:

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

 /-\  посредством личного обращения в ОЖС

 \-/

 /-\  в форме электронного документа;

 \-/

 /-\  в форме документа на бумажном носителе;

 \-/

 /-\  почтовым  отправлением  на  адрес, указанный в заявлении (только на

 \-/ бумажном носителе);

 /-\  отправлением  по  электронной почте (в форме электронного документа

 \-/ и   только   в   случаях   прямо   предусмотренных   в   действующих

нормативных правовых актах);

 /-\  посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только

 \-/ на бумажном носителе);

 /-\  посредством  направления  через  Единый  портал  государственных  и

 \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

 /-\  посредством    направления    через    Портал    государственных  и

 \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

Подпись заявителя _____________________ Дата ____________________________

     <<Оборотная сторона заявления>>

Сведения,    необходимые    для    осуществления     органом     местного

самоуправления     межведомственного    информационного    взаимодействия

(заполняется    в    случае  не  представления  заявителем  документов  и

информации,  представляемых заявителем по собственной инициативе, так как

данные    документы    и  информация  находится  в  распоряжении  органов

государственной    власти    или    органов    местного   самоуправления,

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления государственных и муниципальных учреждений)

Заполняются    только    позиции,     необходимые    для    осуществления

межведомственного информационного взаимодействия.

Ф.И.О.,  серия,  номер,  дата  и  кем   выдан   документ   удостоверяющий

личность заявителя или члена семьи заявителя:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер пенсионного удостоверения  или  номер  индивидуального  пенсионного

дела заявителя или члена его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата и место рождения заявителя или члена его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Наименование федерального органа государственной власти,  осуществляющего

пенсионное  обеспечение заявителя  или  члена  его  семьи,  в  том  числе

наименование   территориального   подразделения    федерального    органа

государственной   власти,   осуществляющего    ведение    индивидуального

пенсионного    дела    заявителя    или  члена  его  семьи  (при  наличии

соответствующего пенсионного обеспечения)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Наименование  учреждения,  в  котором  член  семьи   заявителя   отбывает

наказание,   с  указанием  ФИО  члена  семьи  (при  наличии  непогашенной

судимости):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

ИНН  заявителя  или  члена  его семьи,  с  указанием  ФИО  заявителя  или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

СНИЛС  заявителя  или члена его семьи,  с  указанием  ФИО  заявителя  или

члена    семьи   (указывается  по  инициативе  заявителя,  т.к.  подлежит

получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Настоящим  подтверждаю,  что  вся  представленная   информация   является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     ___________________  __________________________________________

     (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя, полностью)

Отметка  о  комплекте   документов  (проставляется  в  случае  отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

О  предоставлении  не  полного  комплекта  документов,  требующихся   для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

      __________________ __________________________________________

     (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)

Заявление и документы в количестве ______________

                                  (шт. принятых)

___________________________         _________________         ___________

(Подпись должностного лица)              (фамилия)               (дата)