Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального жилищного контроля

Приложение 3
к административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля

                                      ___________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                      ___________________________________

                                      (наименование органа муниципального

                                      контроля  с указанием  юридического

                                                                  адреса)

                                 Заявление

         о согласовании органом муниципального жилищного контроля

      с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

             юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной                проверки                в               отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица   /  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество,  место

жительства        индивидуального     предпринимателя,    государственный

регистрационный    номер    записи    о    государственной    регистрации

индивидуального        предпринимателя,        идентификационный    номер

налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

      "____" ______________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки:

      "____" ______________ 20____ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12  статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Копия    приказа    о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

внеплановой проверки)

________________________________ _________ ________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

(в случае если имеется)

Дата и время составления документа: ____________________________________

________________________________________________________________________