Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля

_________________________________________________________________________

    (наименование   органа           муниципального          контроля)

_______________________________

(место    составления     акта)

                                          "_____" ______________ 20___ г.

                                             (дата   составления  акта)

                                          _______________________________

                                          (время    составления     акта)

                                 Акт

  проверки органом муниципального жилищного контроля юридического

                лица, индивидуального предпринимателя

N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность ________________________

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность ________________________

     (заполняется      в    случае    проведения    проверок    филиалов,

представительств,  обособленных  структурных  подразделений  юридического

лица  или  при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(-ы): ________

_________________________________________________________________________

               (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования  проверки с органами

прокуратуры)

     Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются    фамилии,   имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),

должности    экспертов    и/или  наименования  экспертных  организаций  с

указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,    иного    должностного    лица    (должностных  лиц)  или

уполномоченного    представителя    юридического   лица,  уполномоченного

представителя      индивидуального    предпринимателя,    уполномоченного

представителя  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены    факты  невыполнения  предписаний  органа  муниципального

жилищного    контроля  (с  указанием  реквизитов  выданных  предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального жилищного контроля

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись        уполномоченного      представителя

                       юридического           лица,       индивидуального

                       предпринимателя,         его       уполномоченного

                                                           представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),    органами  муниципального  жилищного  контроля,  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись       уполномоченного       представителя

                       юридического         лица,         индивидуального

                       предпринимателя,        его        уполномоченного

                                                           представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями

получил(-а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

___________________________ "__" _____________ 20__ г.

        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

(подпись  муниципального  жилищного  инспектора  (-ов), проводившего(-их)

проверку)