Приложение 2. Образец запроса о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по оформлению заключения о допустимости
проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения, если такое помещение или дом,
в котором оно находится, является объектом
культурного наследия федерального значения
(за исключением отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации),
регионального (областного) значения
или местного (муниципального) значения

        Образец запроса о предоставлении государственной услуги

от "___" _______ 20__ г. N _____              В Министерство культуры

                                              Московской области

                                 Запрос

  об оформлении заключения о допустимости проведения переустройства и

       (или) перепланировки жилого помещения, если такое помещение

     или дом, в котором оно находится, является объектом культурного

   наследия федерального значения (за исключением отдельных объектов

         культурного наследия, перечень которых устанавливается

    Правительством Российской Федерации), регионального (областного)

               значения или местного (муниципального) значения

     Заявитель __________________________________________________________

      полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

  фирменное, наименование, организационно-правовая форма, фамилия, имя и

   (в случае, если имеется) отчество лица, уполномоченного представлять

     интересы юридического лица с указанием реквизитов документа,

  удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению юридического

   лица / для физического лица - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

  отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

   кем и когда выдан), для представителя физического лица указываются:

 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, уполномоченного лица,

        реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

     Адрес места нахождения _____________________________________________

              для юридического лица, для физического лица - адрес места

               жительства почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом

               (номер телефона и (при наличии), адрес электронной почты

                          юридического лица/физического лица

     Прошу оформить заключение о допустимости    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения в объекте культурного наследия: _________

_________________________________________________________________________

        наименование и местонахождение объекта культурного наследия

          (полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

       образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                           (комната), подъезд, этаж

     Собственник  (и)  жилого  помещения  в объекте культурного наследия:

____________________

     Реквизиты охранного обязательства: от _____________ N ______________

                                             (поле является обязательным

                                                   для заполнения)

     Результат услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

     -  посредством  личного обращения в Министерство культуры Московской

области:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через  Единый  портал государственных и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

_______________________________ _____________________ ___________________

     Наименование должности           (подпись)               (Ф.И.О.)

   руководителя организации

    (для юридического лица)

М.П. (для юридического лица)

<<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден

________________________ __________________________________________

   (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя, полностью)

Документы принял:

от "____" _____________ 20__ г. __________________ ______________________

                                       (подпись)      (должность, Ф.И.О.)

Начальник Управления

организационной

и кадровой работы                                          Р.С. Наволокин