Приложение N 8. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 8
к Положению о порядке выдачи
разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
Дмитровского муниципального района
Московской области,
о порядке установки и эксплуатации
рекламных конструкций и их демонтаже
от 9 сентября 2014 г. N 443/81

                                               Вх. N ____________________

                                              дата ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ КПП /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

ИНН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ код по ОКПО /__/__/__/__/__/__/__/__/

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

должность руководителя___________________________________________________

Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________

должность ответственного лица ___________________________________________

e-mail ______________________________ тел. 8 (______) ___________________

Банковские реквизиты:

р/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ в банке _________________

_________________________________________________________________________

к/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ БИК /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Почтовый адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель ___________________________ /______________________/

                                            /подпись/ /Ф.И.О./

м.п. "_____" _________________ 20____г.

Перечень рекламных конструкций:

1. вид рекламной конструкции ____________________________________________

1.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

1.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота __________ м, длина

____________ м

1.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

1.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

2. вид рекламной конструкции ____________________________________________

2.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

2.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота ________________ м,

длина ____________ м

2.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

2.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

3. вид рекламной конструкции ____________________________________________

3.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

3.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота ________________ м,

длина ____________ м

3.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

3.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

4. вид рекламной конструкции ____________________________________________

3.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

3.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота ________________ м,

длина ____________ м

3.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

3.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

5. вид рекламной конструкции ____________________________________________

5.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

5.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота ________________ м,

длина ____________ м

5.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

5.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

6. вид рекламной конструкции ____________________________________________

6.1. адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

6.2. габаритные размеры рекламной конструкции: высота ________________ м,

длина ____________ м

6.3. содержание рекламной конструкции ___________________________________

6.4. количество сторон рекламной конструкции ____________________________

7. общее количество мест рекламных конструкций: _________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель ___________________________ /______________________/

                      /подпись/                  /Ф.И.О./

м.п.

"____" ______________20____г.