Приложение 2. Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы

Приложение 2

Образец заявления
о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы

                                 В МБУЗ "Теряевская сельская амбулатория"

                                      От_________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (адрес постоянного места жительства,

                                           телефон, адрес электронной

                                              почты (при наличии)

                                 Заявление

Прошу выдать мне направление на прохождение медико-социальной  экспертизы

в целях:

определения инвалидности;

определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

установления причины смерти инвалида;

разработки     индивидуальной     программы     реабилитации     инвалида

(ребенка-инвалида);

разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая  на

производстве или профессионального заболевания;

изменение причины инвалидности;

в других целях (указать каких):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать документ, подтверждающий полномочия

                     законного представителя гражданина)

        "____________"                                    _____________

             Дата                                            Подпись