Приложение

Приложение
к постановлению
Московской областной Думы
от 25 декабря 2014 г. N 33/111-П

"Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 9 июля 2009 г. N 19/86-П

                              Представление

                     к награждению Почетным знаком

                  Московской областной Думы "За труды"

1. Фамилия: _____________________________________________________________

имя, отчество: __________________________________________________________

2. Место работы, должность: _____________________________________________

                             (полное наименование органа государственной

_________________________________________________________________________

         власти, органа местного самоуправления, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол: ________

4. Дата рождения: _______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

5. Гражданство: _________________________________________________________

6. Образование: _________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                               год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание: _______________________________________

8. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес: ______________________________________________________

10. Общий стаж работы: _________________________________________________,

стаж работы в отрасли (по специальности) в Московской области ___________

________________________________________________________________________,

стаж работы в данном коллективе__________________________________________

11. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг   представляемого

награждению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,                  Председатель собрания (совета)

органа местного самоуправления,            трудового коллектива

органа государственной власти

_____________________________               _____________________________

        (подпись)                                     (подпись)

_____________________________               _____________________________

    (фамилия и инициалы)                        (фамилия и инициалы)

                                        Протокол собрания (совета) N ____

                                        от ________________ 20 __ г.".