Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

                         В уполномоченный орган по представлению субсидий

                отдел жилищных субсидий Управления по социальной политике

                от гражданина (ки) ______________________________________

                _________________________________________________________

                Номер телефона: _________________________________________

                Номер раб.телефона: _____________________________________

                              Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи.

     1. Я являюсь:

     -  пользователем  жилого  помещения в муниципальном, государственном

жилом доме;

     -  собственником  жилого  помещения:  квартиры,  жилого  дома, части

квартиры, части жилого дома;

     - членом ЖСК, ТСЖ;

     -  нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном

фонде.                       (нужное подчеркнуть)

     2. Начисленную  мне  субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг прошу перечислить:

на банковский счет _____/_________ N ____________________________________

через почтовое отделение связи __________________________________________

     3. Я и  члены моей семьи являемся гражданами РФ, зарегистрированы по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о заявителе и членах семьи, зарегистрированных совместно с

ним  в  жилом  помещении,  для  оплаты  которого  гражданин обращается за

субсидией:

N п/п/	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения полностью	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (для малолетних детей - N свидетельства о рождении)	Степень родства по отношению к заявителю	Наличие льгот
1.				ЗАЯВИТЕЛЬ
2.
3.
4.
5.

Сведения о членах семьи, проживающих по другому адресу:

Адрес:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п/	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения полностью	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (для малолетних детей - N свидетельства о рождении)	Степень родства по отношению к заявителю	Наличие льгот
1.
2.

     4. Результат государственной услуги прошу выдать следующим способом:

     -  посредством  личного  обращения  в  отдел  жилищных  субсидий (на

бумажном носителе);

     -   почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении  (на

бумажном носителе);

     -  посредством  личного  обращения  в  многофункциональный центр (на

бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через  Единый  портал государственных и

муниципальных услуг (в форме электронного документа);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг Московской области (в форме электронного документа).

                           (нужное подчеркнуть)

     5.  Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и

точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или  недостоверных

сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.

     6.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг. В  случае  изменения  в  составе семьи

(временное  или  постоянное  выбытие  членов семьи на жительство в другие

помещения,  регистрация  новых членов семьи по данному адресу), изменения

оснований  проживания  (дарение,  найм,  продажа)  представлять  в  отдел

подтверждающие  документы  в  течение  одного  месяца  после  наступления

события.

     7.  С  установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных  сведений о доходах (со всех мест работы, в том числе и не

основных,   социальных  выплатах,  а  также  от  сдачи  жилья  в  аренду,

наследуемых   и  подаренных  средствах),  приостановлению  и  прекращению

предоставления  субсидий,  ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять, а также

предупрежден(а)    об  ответственности  за  достоверность  представленных

сведений и документов __________________________________________________.

                                       (подпись)

     8.  Подтверждаю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных,

содержащихся  в  заявлении и прилагаемых к нему документах, и необходимых

для оформления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

___________________ "_______________________"  "_____"_________ 20_____г.

 Подпись заявителя     Фамилия заявителя                Дата

Вид дохода	ФИО получателя дохода
Доходы с основного и со всех мест дополнительной работы всех членов семьи
Доходы от предпринимательской деятельности
Стипендия
Денежные средства на оплату обучения, полученные от сторонних лиц
Доход от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества всех членов семьи
Доход от реализации имущества всех членов семьи
Удержанные в пользу ребенка алименты
Ежемесячное пособие на ребенка
Пособие по безработице из ЦЗН
Пенсия и доплаты к пенсии
Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
Компенсация на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Пособие по временной нетрудоспособности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет
Компенсационные выплаты гражданам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ и других органов правоохранительной службы, а также доп. выплаты, носящие постоянный характер, установленные законодательством РФ
Сведения о размере выплат опекунам и опекаемым органами опеки и попечительства
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
Проценты по банковским вкладам
Наследуемые и подаренные денежные средства
Материальная поддержка в виде денежных выплат, оказываемая гражданам за счет средств бюджетов различных уровней РФ

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

___________________ "_______________________" "_____"____________ 20___г.

 Подпись заявителя      Фамилия заявителя                Дата

     Заявление и документы в количестве _____________ шт.  приняты,  дело

сформировано:

____________________ "_______________________" "_____"___________ 20___г.

Подпись должностного    Фамилия должностного             Дата

       лица                     лица