Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению документов по обмену
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма

                                 Форма

             заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              В администрацию ___________________________

                                              (указать наименование

                                              муниципального образования)

                              от "____" ____________________ 20 ___ г.

                               Заявление

                        об обмене жилой площади

     Я, _________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

дом N _____, квартира N ______, корп. _____, телефон: ___________________

Дом находится в ведении _________________________________________________

                             (название ведомства, предприятия, ЖСК)

предлагаю к обмену

_________________________________________________________________________

                   (частную, государственную, муниципальную)

__________________ - комнатную на ___ этаже ___ эт. дома ________________

(1-но, 2-х и т.д.)             (кирп., дер., смет., панельный и др.)

имеющего: _______________________________________________________________

                             (перечислить удобства)

________________ кухня, размер __________, санузел ______________________

                                                  (совместный/раздельный)

в квартире еще комнат ___________ семей ____________ человек ____________

(если квартира коммунальная).

Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

На указанной жилой площади я, _________________, проживаю с _____________

на основании ордера N ___________________ на ____________________ человек

На указанной жилой площади в настоящее время проживают, включая съемщика:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Родств. отношен.	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

     Из  них:  в РА, командировках, по броне, в местах лишения свободы, в

детских домах.

     Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Родств. отношен.	Когда и куда выбыл

Причины обмена.

Я, ____________________________ и все совершеннолетние члены семьи желаем

произвести обмен с _______________________________ проживающим по адресу:

_________________________________________________ на площадь состоящую из

____ -комнатной квартиры общей площадью _______, жилой площадью _________

При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

1.

2.

3.

(фамилия, имя, отчество, родст. отношения, куда выбыл)

Указанная  жилая площадь осмотрена  и  никаких претензий к отделу учета и

распределения жилой площади не имеем.

Наниматель (собственник)     ______________ (подпись)

Совершеннолетние члены семьи ______________ (подпись)

                             ______________ (подпись)

                             ______________ (подпись)

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

     За   указание  неправильных  сведений  подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

Начальник ЖКО/ЖРЭУ ______________________________________________________

                                         (подпись)

Бухгалтер _______________________________________________________________

                                         (подпись)

М.П. Дата

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\ посредством личного обращения в (наименование ОМСУ)

\-/

  /-\ в форме электронного документа

  \-/

  /-\ в форме документа на бумажном носителе

  \-/

/-\ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только  на

\-/ бумажном носителе)

/-\ отправлением  по  электронной  почте  (в форме электронного документа

\-/ и  только  в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных

    правовых актах)

/-\ посредством  личного  обращения  в  многофункциональный центр (только

\-/ на бумажном носителе)

                   "Оборотная сторона заявления"

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

Согласие собственника жилья на обмен                 (подпись)

М.П. Дата