Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 30 декабря 2014 г. N 5018

                                        Председателю Комиссии по оказанию

                                            дополнительных мер социальной

                                           поддержки жителям Мытищинского

                                          муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                                  от Ф. И. О. (полностью)

Бух. к оплате ________________          _________________________________

____________________________(руб.)      _________________________________

согласно решению Комиссии

                                        проживающей по адресу:

Протокол N ____ от ________ 201__ г.    _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт серия _______ N _________

                                        выдан ___________________________

                                                      (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выплачивать  денежное  пособие  на  ребенка  (детей)  из

неполной малообеспеченной семьи

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

Денежные  средства  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет открытый в

________________________________________________________________________,

                         (название банка и филиал)

N ____________________________________________________.

                   (номер лицевого счета)

В  случае  изменения  данных,  указанных  в  предоставленных  документах,

обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен (а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                     "_____" ____________________ 201_ г.

                                                   (дата)

                                          _________________________

                                                  (подпись)