Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 30 декабря 2014 г. N 5019

                                       Председателю Комиссии по оказанию

                                       дополнительных мер социальной

                                       поддержки жителям Мытищинского

                                       муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                       от Ф. И. О. (полностью)

Бух. к оплате ________________         __________________________________

____________________________ (руб.)    __________________________________

согласно решению Комиссии              проживающей по адресу:

Протокол N ___ от ________201 __ г.    __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                       паспорт серия _______ N___________

                                       выдан ____________________________

                                                    (кем, когда)

                                Заявление

     Прошу   Вас   выплачивать  денежное  пособие  на  ребенка (детей) из

неполной многодетной малообеспеченной семьи _____________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

     Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой  счет открытый  в

________________________________________________________________________,

                         (название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                           (номер лицевого счета)

     В  случае  изменения данных, указанных в предоставленных документах,

обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

     С обновлением документов ознакомлен (а).

     Даю согласие на обработку персональных данных.

                                       "_____" _________________ 201 _ г.

                                                     (дата)

                                        _________________________________

                                                    (подпись)