Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению жилых помещений
специализированного жилищного фонда
городского округа Протвино

                             Образец заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                               Руководителю Администрации

                                               города Протвино

                                               Ф.И.О. руководителя

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия _______ N ___________ выдан _______________________________

дата выдачи _______________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

Состав моей семьи _________ человек:

1. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

7. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

8. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Подпись заявителя _________________________ Дата ________________________

                      <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

____________________ ____________________________________________________

 (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя, полностью)