Приложение

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 30 декабря 2014 г. N 5027

                                         Председателю Комиссии

                                         по оказанию дополнительных мер

                                         социальной поддержки жителям

                                         Мытищинского муниципального района

                                         при главе  Мытищинского

                                         муниципального района

                                         от Ф.И.О. (полностью)

                                         __________________________________

Бух. к оплате ____________________       _________________________________,

___________________________ (руб.)       проживающей по адресу:

согласно решению Комиссии                __________________________________

Протокол N ___ от ________ 201_ г.       __________________________________

                                         телефон: _________________________

                                         паспорт серия _____ N ____________

                                         выдан ____________________________

                                                      (кем, когда)

                                 Заявление

     Прошу Вас выплачивать  денежное  пособие на ребенка,  находящегося под

опекой (попечительством), не получающего выплату из областного бюджета

__________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Денежные  средства  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет,  открытый  в

__________________________________________________________________________,

                         (название банка и филиал)

N ________________________________________________________________________.

                          (номер лицевого счета)

В случае изменения данных, указанных в предоставленных документах, обязуюсь

сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен(а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                               "___" ______________ 201_ г.

                                                          (дата)

                                                ___________________________

                                                         (подпись)