Приложение N 4. Образец заявления о установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение N 4

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по обеспечению детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
благоустроенными жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных
жилых помещений

                           Образец заявления

    о установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

                              ___________________________________________

                              Заведующему отдела опеки и попечительства

                              Министерства образования Московской области

                              по Солнечногорскому муниципальному району

                              от _______________________________________,

                                      (фамилия, имя (и если имеется)

                                       отчество, дата, год рождения)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              регистрация по месту жительства по адресу:

                              ___________________________________________

                                  (либо указывается судебное решение,

                                    подтверждающее место жительства)

                              Паспортные данные _________________________

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении ___

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения жилого помещения)

по следующему обстоятельству ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать одно из обстоятельств, обозначенных в части 4 статьи 8 Закона

 Московской области от 29 декабря 2007 N 248/2007-ОЗ "О предоставлении

   полного государственного обеспечения и дополнительных гарантий по

       социальной поддержке детям-сиротам и детям, оставшимся без

                         попечения родителей")

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Я, ________________________________________________________________,

     предупрежден (а)  об  ответственности  за  недостоверность сведений,

содержащихся  в  представленных  документах,  влияющих на право получения

ежемесячной денежной выплаты.

     Даю  согласие  *наименование  территориального управления или отдела

опеки  и  попечительства*  Министерства образования Московской области по

_______________________________

     на    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование  и  передачу  моих  персональных

данных,  хранящихся  в  моем деле, с даты подписания данного заявления до

его письменного отзыва.

     Результат государственной услуги выдать следующим способом:

 /-\ посредством личного обращения в *наименование ОМС*:

 | |

 \-/

 /-\ в форме электронного документа;

 | |

 \-/

 /-\ в форме документа на бумажном носителе;

 | |

 \-/

 /-\ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

 | | бумажном носителе);

 \-/

 /-\ отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

 | | только  в  случаях  прямо  предусмотренных в действующих нормативных

 \-/ правовых актах);

 /-\ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на

 | | бумажном носителе);

 \-/

 /-\ посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

 | | муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

 \-/

 /-\ посредством направления через Портал государственных и муниципальных

 | | услуг (только в форме электронного документа).

 \-/

_________________________________________________________________________

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

     Приложение ____________ документов.

     "___" _____________ 20___ г.           _____________________________

                                                 (подпись гражданина)