Приложение N 15. Акт обследования объекта на капитальный ремонт по адресу

Приложение N 15

                         АКТ N ___ от 200_ г.

              обследования объекта на капитальный ремонт

                    по адресу: __________________.

Комиссия в составе:

Председатель        Заместитель    Главы   администрации   муниципального

                                        образования

                    _____________________________________________________

                                    (Ф И О. руководителя)

Члены:

Представители

"Заказчика":        _____________________________________________________

                                    (наименование организации)

                    _____________________________________________________

                             (должность. Ф.И.О., подпись, печать)

                    _____________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

Представители

эксплуатирующей

организации         _____________________________________________________

                           (наименование эксплуатирующей организации)

                    _____________________________________________________

                             (должность. Ф.И.О., подпись, печать)

                    _____________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

произвела осмотр объекта (указать наименование) и отметила следующее:

I. Общие сведения по объекту

Год постройки ___________________________________________________________

Серия ___________________________________________________________________

Этажность, общая высота, площадь, протяженность и др. ___________________

II. Подробное описание конструкций (с указанием материала) и технического

состояния  объекта  (основания,  фундаменты,  стены, колонны, перекрытия,

лестницы,  балконы,  кровли,  фасады  и др.)

Подробное описание имеющихся деформаций и повреждений;

Геологические и гидрогеологические условия площадки (при необходимости);

III. Выводы  и  предложения по проведению ремонта с перечислением состава

работ  и  состава  технической  документации, необходимой для обоснования

физических объемов ремонтных работ

IV. Особые  условия  производства  работ  с  их  обоснованием и дефектная

ведомость   с   подсчетом  физических  объемов  для  случаев,  когда  нет

необходимости в разработке проектной документации на ремонт

Примечание: Состав Акта обследования допускается уточнять  в  зависимости

           от особенности объекта, вида ремонтных работ и условий ремонта

           (давление   газа,   метод  прокладки  трубопроводов,  условное

           давление температуры воды и др.)