Приложение N 2. Заявка на повышение квалификации средних медицинских работников в 2016 году

Приложение N 2
к письму
Министерства здравоохранения
Московской области
от 5 марта 2015 г. N 07-33/9

                                 Заявка

       на повышение квалификации средних медицинских работников

                               в 2016 году

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения здравоохранения

                             Московской области)

N п/п	Тематика циклов в соответствии с приказом Минздрава России от 5 июня 1998 г. N 186	Вид и форма подготовки	Продолжительность цикла	Контингент слушателей	Численность средних медицинских работников, которым необходимо пройти повышение квалификации в 2016 году
					Всего	из них
						в 1 полугодии (с 12 января по 30 июня)	во II полугодии (с 1 сентября по 30 декабря)
Специальность "_________________________"
1.
2.
Специальность "___________________"
3.

и т.д.

Примечание: при оформлении заявки  наименование  специальностей указывать

по   алфавиту,   последовательность  тематики  циклов  по  специальностям

указывать   в    соответствии   с   Перечнем    программ  дополнительного

профессионального образования приложения N 1.

Руководитель учреждения здравоохранения ____________________

М.П.                                          (подпись)

Должностное лицо, ответственное за выполнение

________________________ ___________ _________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (подпись)

____________________________

(номер контактного телефона)

E-mail _____________________;                 "_____" __________ 2015 год

                                                   (дата составления)