Приложение N 3. Форма учёта травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 1 апреля 2015 г. N 471

                 Форма учёта травм и заболеваний у детей

   из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за

    медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области

     1. Фамилия, имя ребёнка: ___________________________________________

     2. Возраст: ________________________________________________________

     3. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Название  ДЛОУ,  направившее  ребёнка  в  медицинское  учреждение

Московской области: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Название  государственного учреждения здравоохранения, оказавшего

медицинскую помощь ребёнку из ДЛОУ: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Дата обращения за медицинской помощью: __________________________

     7. Диагноз,      установленный      государственным      учреждением

здравоохранения, (при травме указать причину): __________________________

_________________________________________________________________________

     8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) ______________

_________________________________________________________________________

ФИО, подпись должностного лица, заполнившего отчётную форму

_________________________________________________________________________

Дата, контактный телефон

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     1.  Форма  заполняется  медицинским учреждением, название учреждений

пишется полностью.

     2.  Данная форма направляется в Минздрав Московской области по факсу

8-498-602-03-21.