Приложение 3. Образец заявления о установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение 3

                             Образец заявления

   о установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

                                 ________________________________________

                                 Начальнику отдела опеки и попечительства

                                 Министерства образования Московской

                                 области по Красногорскому муниципальному

                                 району

                                 от ____________________________________,

                                 (фамилия, имя (и если имеется) отчество,

                                         дата, год рождения)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 регистрация по месту жительства по

                                 адресу: ________________________________

                                      (либо указывается судебное решение,

                                         подтверждающее место жительства)

                                 Паспортные данные

                             Заявление

     Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении ___

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения жилого помещения)

по следующему обстоятельству ____________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать одно из обстоятельств, обозначенных в части 4 статьи 8 Закона

Московской области от 29 декабря 2007 г. N 248/2007-ОЗ "О предоставлении

  полного государственного обеспечения и дополнительных гарантий по

  социальной поддержке детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

                             родителей")

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных  документах, влияющих  на  право  получения

ежемесячной денежной выплаты.

     Даю согласие в отдел опеки и попечительства Министерства образования

Московской  области  по  Красногорскому муниципальному  району  на  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование и передачу  моих персональных  данных,  хранящихся  в моем

деле, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

         Результат государственной услуги выдать следующим способом:

/-\

| |  посредством   личного  обращения   в  администрацию   Красногорского

\-/ муниципального района

/-\

| | в форме электронного документа;

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе;

\-/

/-\

| |  почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\ отправлением  по электронной почте  (в форме электронного документа и

| | только в  случаях,  прямо предусмотренных  в действующих  нормативных

\-/ правовых актах);

/-\

| |  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством  направления  через   Единый  портал   государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством направления через  Портал государственных и муниципальных

\-/услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

                     (Обратная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

Приложение ________________ документов.

"___" _____________ 20__ г.                      ________________________

                                                   (подпись гражданина)