Приложение N 4. Акт приема-передачи сведений о государственной регистрации смерти

Приложение N 4

к Порядку предоставления

сведений о государственной

регистрации смерти граждан

                                   Акт N ___

               приема-передачи сведений о государственной

                             регистрации смерти

                       от "____" _________ 20___ года

          ______________________________________________________

               (наименование органа ЗАГС Московской области)

передает ________________________________________________________________

            (наименование главы муниципального района или городского

            округа (руководителя администрации муниципального района

                             или городского округа)

сведения о государственной регистрации смерти:

в количестве записей актов (с N по N)

на ______________________________________________________________________

                       (тип носителя, количество носителей)

за период с "___" ______ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.,

а _______________________________________________________________________

      (наименование главы муниципального района или городского округа

(руководителя администрации муниципального района или городского округа)

принимает от ____________________________________________________________

                (наименование органа ЗАГС Московской области)

сведения о государственной регистрации смерти:

в количестве записей актов (с N по N)

на ______________________________________________________________________

                     (тип носителя, количество носителей)

за период с "___" _________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

От органа ЗАГС Московской области Сдал: _______________________________________ (должность, наименование органа ЗАГС Московской области) _______________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________ (подпись) "_____"____________________ 20___ г.

От главы органа местного самоуправления Принял: ________________________________________ (должность, наименование подразделения) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (подпись) "_____"____________________ 20___ г.