Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку выплаты родителям

(законным представителям)

учащихся из многодетных семей

денежной компенсации

за приобретенную школьную

одежду (школьную форму) и

спортивную форму для

посещения школьных занятий

                                 Заместителю Руководителя Администрации

                                 городского округа Химки Московской

                                 области по социальной политике

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   Ф.И.О зам. Руководителя Администрации

                                 от ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 проживающей (его) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                       (индекс, адрес полностью)

                                 паспорт серия _____________ N __________

                                 выдан __________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                              Заявление

     Прошу  перечислить  мне  компенсацию за приобретенную школьную форму

либо  заменяющий  ее  комплект  одежды  для  посещения школьных занятий и

спортивную форму на указанный мною счет для моего ребенка (детей)

_______________________________________________, __________ года рождения

        (фамилия, имя, отчество полностью)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     -  копия  документа,  удостоверяющего  личность  одного из родителей

(законного представителя);

     - копия документа, подтверждающего статус многодетной семьи;

     -  подлинные  платежные документы, подтверждающие покупку заявителем

школьной  одежды  (школьной формы) и (или) спортивной формы: кассовый чек

(квитанция  к приходному кассовому ордеру) и (или) товарный чек (товарная

накладная), заверенные подписью и печатью продавца;

     - копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта ребенка;

     -    копия    документа,  подтверждающего  регистрацию  учащегося  в

городском округе Химки Московской области;

     - справку с места учебы;

     -    копия   документа  из  кредитного  учреждения,  подтверждающего

открытие    счета    на  имя  заявителя,  для  безналичного  перечисления

компенсации;

     -    копия    распоряжения  (постановления)  об  установлении  опеки

(попечительства),    о    передаче    ребенка    в  приемную  семью  (при

необходимости);

     -  справка  из  органов  опеки  о  статусе  ребенка и наличии выплат

средств на его содержание (при необходимости).

     Даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  части  первой статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", в частности, совершение

_________________________________________________________________________

     действий,  необходимых  для  начисления  компенсации на приобретение

школьной  формы  либо  заменяющего  ее  комплекта детской одежды, а также

спортивной формы для посещения школьных занятий.

"______" _____________ 20_____ г. _________________________

                                           (подпись)