Приложение N 3. Акт приемочной комиссии проведенных переустройства, перепланировки жилого помещения

Приложение N 3

Утверждено постановлением Главы

Подольского муниципального района

Московской области

от 20 апреля 2015 г. N 475

                                [Герб]

            Администрация Подольского муниципального района

                          Московской области

    ул. Кирова, дом 4, г. Подольск, Московская область, 142100

     тел.: 8(4967) 69-96-11, 69-96-03, факс: 8(4967) 69-96-03,

                       e-mail: adm@podolsk.ru

                                 Кому ___________________________________

                                       фамилия, имя, отчество гражданина

                                 ________________________________________

                                          его почтовый индекс и адрес

                                 ________________________________________

                                   Акт

           приемочной комиссии проведенных переустройства,

                      перепланировки жилого помещения

N ________________                     от "_____" ______________ 20___ г.

     Администрация Подольского муниципального района Московской области

       принимает завершенные работы по переустройству, перепланировке

                             жилого помещения

_________________________________________________________________________

  (наименование жилого помещения в соответствии с проектной документацией

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                полный адрес жилого помещения

_________________________________________________________________________

          Сведения о переустроенном (перепланированном) помещении

Наименование показателя	Единица измерения	До переустройства (перепланировки)	После переустройства (перепланировки)
Количество комнат	шт
Общая площадь	кв м.
в том числе: прихожая	кв м.
кухня	кв м.
санитарного узла (санитарных узлов)	кв м.
балкона (балконов)	кв м.
лоджии (лоджий)	кв м.
кладовой (кладовых)	кв м.

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава Подольского муниципального района ____________________ Н.П.Москалев

(должность уполномоченного сотрудника

органа, осуществляющего выдачу согласования)    подпись

"______" _________________ 20__г.

                   М.П.