Приложение N 4. Заявка на осуществление закупки способом запроса предложений на право заключения контракта

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия уполномоченного
органа на определение поставщиков (подрядчиков,
исполнителей) и заказчиков в городском округе
Пущино Московской области

                                  ЗАЯВКА

         на осуществление закупки способом запроса предложений

на право заключения контракта ___________________________________________

                                    (наименование предмета контракта)

1.	Наименование, место нахождения, почтовый адрес заказчика
2.	ИНН заказчика
3.	Информация о контрактной службе, контрактном управляющем, ответственных за взаимодействие с уполномоченным органом, заключение контракта (номера контактного телефона и факса, адрес электронной почты)
4.	Идентификационный код закупки
5.	Номер позиции в плане-графике закупок
6.	Код ОКПД
7.	Способ определения поставщика (исполнителя, подрядчика) с обоснованием выбора данного способа
8.	Номер извещения о проведении закупки и способ определения поставщика (исполнителя, подрядчика) в случае, если закупка является повторной
9.	Источник финансирования
10.	Наименование программы, в рамках исполнения мероприятий которой осуществляется закупка
11.	Начальная (максимальная) цена контракта
12.	Количество товара, объем работ (услуг)
13.	Место доставки товара, являющегося предметом контракта, место выполнения работы или оказания услуги, являющихся предметом контракта
14.	Сроки поставки товара, завершения работы либо график оказания услуг
15.	Наличие утвержденной проектной, сметной документации (где требуется), номер и дата утверждения проектной, сметной документации
16.	Наличие заключения государственной экспертизы проектной документации (где требуется), номер и дата заключения государственной экспертизы
17.	Размер обеспечения заявок на участие в запросе предложений, условия банковской гарантии (если такой способ обеспечения заявок применим в соответствии с Федеральным законом от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ)
18.	Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), установленное в соответствии со ст. 27 и 30 Федерального закона от 05 апреля 2013 г. N 44-ФЗ
19.	Требования к участникам запроса предложений и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками запроса предложений в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ
20.	Преимущества, предоставляемые в соответствии со ст. 28 и 29 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ
21.	Информация о возможности изменить предусмотренные контрактом количество товара, объем работы или услуги при заключении контракта либо в ходе его исполнения в соответствии со ст. 95 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ
22.	Информация о возможности одностороннего отказа от исполнения контракта в соответствии с положениями частей 8 - 26 статьи 95 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ
23.	Иные сведения, которые, по мнению заказчика, имеют существенное значение при осуществлении закупки

Руководитель заказчика  __________________        _______________________

                            (подпись)              (расшифровка подписи)

Руководитель контрактной службы/ Контрактный управляющий заказчика

__________________        _________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.                                      "____" ______________ 20 ___ г.