Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Московской области

от 20 мая 2015 г. N 362/19

"Приложение

к Порядку работы комиссий органов местного

самоуправления муниципальных районов или

городских округов Московской области по

подтверждению факта проживания в Московской

области в жилых помещениях граждан Российской

Федерации граждан Украины, имеющих статус

беженца или получивших временное убежище на

территории Российской Федерации, и совместно

проживающих с ними членов их семей

(в редакции постановления

Правительства Московской области

от 20 мая 2015 г. N 362/19)

                                                                    Форма

                                    Акт

         комиссии органа местного самоуправления муниципального

           района или городского округа Московской области по

          подтверждению факта проживания в Московской области в

      жилых помещениях граждан Российской Федерации граждан Украины,

         имеющих статус беженца или получивших временное убежище на

          территории Российской Федерации, и совместно проживающих

                          с ними членов их семей

N _________________                                   от ________________

     Комиссия ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления муниципального

             района или городского округа Московской области)

по  подтверждению  факта  проживания  в  Московской   области   в   жилых

помещениях  граждан  Российской Федерации граждан Украины, имеющих статус

беженца   или  получивших  временное  убежище  на  территории  Российской

Федерации, и совместно проживающих с ними членов их  семей,  утвержденная

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (дата и номер документа о создании комиссии)

в составе: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии нанимателя (собственника) жилого помещения: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, адрес жилого помещения,

     в котором проживал гражданин Украины с членами семьи, и документ,

    на основании которого наниматель (собственник) пользуется (владеет)

                        данным жилым помещением),

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

паспортные данные нанимателя (собственника) жилого помещения: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установила (не установила) факт проживания в Московской области  в  жилом

помещении гражданина Российской Федерации _______________________________

с __________________________ по _________________________________________

2014 года в течение дней _________________________ (указывается прописью)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

гражданина Украины ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., дата рождения, номер, серия документа, подтверждающего

  статус беженца/получившего временное убежище; для несовершеннолетних

  граждан Украины указывается номер и серия документа, подтверждающего

  статус беженца/получившего временное убежище законного представителя

                          несовершеннолетнего)

прибывшего из ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указывается область Украины)

имеющего  статус  беженца  или  получившего  временное  убежище   (нужное

подчеркнуть) на территории Российской Федерации, и совместно  проживающих

с ним членов его семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, номер, серия документа, подтверждающего

      статус беженца/получившего временное убежище, степень родства с

                гражданином Украины, даты и количество дней

                     проживания по указанному адресу)

вставшего на миграционный учет в жилом  помещении  гражданина  Российской

Федерации по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___г. ______________________________________________

    (дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении

                      гражданина Российской Федерации)

Сведения о законном представителе гражданина Украины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, номер, серия документа, удостоверяющего

        личность (для граждан Украины, в т. ч. удостоверение беженца,

         свидетельство о временном убежище) и адрес места жительства)

Документ,  подтверждающий  наличие   инвалидности,   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации (для граждан  Украины,  являющихся

инвалидами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, подтверждающего наличие инвалидности в

соответствии с законодательством Российской Федерации, кем и когда выдан)

Председатель

комиссии: ______________________  _________________________

                 (подпись)           (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии:

____________________  ___________________________

     (подпись)            (Ф.И.О., должность)

____________________  ___________________________

     (подпись)            (Ф.И.О., должность)

____________________  ___________________________

     (подпись)            (Ф.И.О., должность)

____________________  ___________________________

     (подпись)            (Ф.И.О., должность)

Наниматель

(собственник)

помещения:      _________________  ________________________".

                    (подпись)               (Ф.И.О.)