Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта

Приложение 3

                                                             Руководителю

                                                            Администрации

                                       Одинцовского муниципального района

                                                       Московской области

                                              ул. Маршала Жукова, дом 28,

                               город Одинцово, Московская область, 143000

                                                                      от:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Адрес регистрации:

Почтовый индекс ____________ Городское/сельское поселение _______________

_________________________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом N _____________ Корпус N _________________ Квартира N _______________

Телефон домашний +7 _____________________________________________________

Телефон мобильный +7 ____________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении земельного участка

                для строительства с предварительным

               согласованием места размещения объекта

     Прошу предоставить в ____________________________ земельный участок:

   (указывается  испрашиваемое  право  (аренда, постоянное (бессрочное)

            пользование,  безвозмездное срочное пользование)

кадастровый номер _______________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

              (указывается цель использования земельного участка)

площадью ________________________________________________________________

                (указывается площадь земельного участка, кв.м)

расположенный по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование размеров земельного участка _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое согласие на использование моих персональных данных

в ходе рассмотрения данного заявления (запроса) _________________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     /\ в форме документа на бумажном носителе:

     \/

     /\ посредством личного обращения в _________________________________

     \/                                       (наименование ОМСУ)

     /\ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     \/

     /\ посредством личного обращения в МКУ МФЦ.

     \/

     /\ в форме электронного документа:

     \/

     /\ отправлением по электронной почте;

     \/

     /\ посредством  направления  через Единый  портал  государственных и

     \/ муниципальных услуг;

     /\ посредством    направления    через  Портал   государственных   и

     \/ муниципальных услуг.

     О статусе заявления прошу информировать при помощи:

_________________________________________________________________________

     /\ электронной почты;

     \/

     /\ звонка по телефону;

     \/

_________________________________________________________________________

     /\ sms сообщения;

     \/

     /\ web сайта МФЦ.

     \/

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления ___ ___________ 201__ г. ______________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

_________________________________________________________________________

     Постановку  испрашиваемого  земельного  участка  на кадастровый учет

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое согласие на использование моих персональных данных

в ходе рассмотрения данного заявления (запроса) _________________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     /\ в форме документа на бумажном носителе:

     \/

     /\ посредством личного обращения в _________________________________

     \/                                       (наименование ОМСУ)

     /\ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     \/

     /\ посредством личного обращения в МКУ МФЦ.

     \/

     /\ в форме электронного документа:

     \/

     /\ отправлением по электронной почте;

     \/

     /\ посредством  направления  через Единый  портал  государственных и

     \/ муниципальных услуг;

     /\ посредством    направления    через  Портал   государственных   и

     \/ муниципальных услуг.

     О статусе заявления прошу информировать при помощи:

_________________________________________________________________________

     /\ электронной почты;

     \/

     /\ звонка по телефону;

     \/

_________________________________________________________________________

     /\ sms сообщения;

     \/

     /\ web сайта МФЦ.

     \/

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления ___ ___________ 201__ г. ______________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

_________________________________________________________________________

                  Оборотная сторона заявления

_________________________________________________________________________

         Перечень документов, представленных заявителем

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
Обязательные документы
1.	Копия документа, удостоверяющего его личность, если с запросом обращается физическое лицо
2.	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица, представляющего юридическое лицо, если с запросом обращается юридическое лицо
3.	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица и копия документа, удостоверяющего его личность, если с заявлением обращается представитель заявителя
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Документы, представленные заявителем по собственной инициативе

Сдал: ___________________________________________________________________

                   (подпись заявителя, расшифровка)   /-----------------\

Принял: ___________________________________________   |                 |

             (подпись сотрудника, расшифровка)        |      Штамп      |

                                                      |                 |

                                                      \-----------------/

Дата приема/передачи документов __ ________ 201_ г.