Приложение 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 2

                                                             Руководителю

                                                            Администрации

                                       Одинцовского муниципального района

                                                       Московской области

                                              ул. Маршала Жукова, дом 28,

                               город Одинцово, Московская область, 143000

                                                                      от:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Адрес регистрации:

Почтовый индекс ______________ Городское/сельское поселение _____________

_________________________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом N _______________ Корпус N _______________ Квартира N _______________

Телефон домашний +7 _____________________________________________________

Телефон мобильный +7 ____________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выборе земельного участка и предварительном

               согласовании места размещения объекта

     Прошу    предварительно   согласовать  место  размещения  объекта  и

утвердить акт выбора и схему расположения земельного участка

с целью _________________________________________________________________

        (указывается цель использования земельного участка (строительство

                           определенного объекта))

площадью ________________________________________________________________

                  (указывается площадь земельного участка, кв м)

расположенный по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование размеров земельного участка _________________________________

_________________________________________________________________________

Испрашиваемое право на земельный участок ________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое согласие на использование моих персональных данных

в ходе рассмотрения данного заявления (запроса) _________________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

     Результат  муниципальной  услуги прошу выдать следующим способом:

     /\ в форме документа на бумажном носителе:

     \/

     /\ посредством личного обращения в _________________________________

     \/                                       (наименование ОМСУ)

     /\ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     \/

     /\ посредством личного обращения в МКУ МФЦ.

     \/

     /\ в форме электронного документа:

     \/

     /\ отправлением по электронной почте;

     \/

     /\ посредством  направления  через Единый  портал  государственных и

     \/ муниципальных услуг;

     /\ посредством    направления    через  Портал   государственных   и

     \/ муниципальных услуг.

     О статусе заявления прошу информировать при помощи:

_________________________________________________________________________

     /\ электронной почты;

     \/

     /\ звонка по телефону;

     \/

_________________________________________________________________________

     /\ sms сообщения;

     \/

     /\ web сайта МФЦ.

     \/

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления ___ ___________ 201__ г. ______________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

_________________________________________________________________________

                                              Оборотная сторона заявления

         Перечень документов, представленных заявителем

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
Обязательные документы
1.	Копия документа, удостоверяющего его личность, если с запросом обращается физическое лицо
2.	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица, представляющего юридическое лицо, если с запросом обращается юридическое лицо
3.	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица и копия документа, удостоверяющего его личность, если с заявлением обращается представитель заявителя
4.	Акт выбора земельного участка
5.	Схема расположения земельного участка
Документы, представленные заявителем по собственной инициативе

Сдал: ___________________________________________________________________

                   (подпись заявителя, расшифровка)   /-----------------\

Принял: ___________________________________________   |                 |

             (подпись сотрудника, расшифровка)        |      Штамп      |

                                                      |                 |

                                                      \-----------------/

Дата приема/передачи документов __ ________ 201_ г.