Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О порядке установки и
эксплуатации рекламных конструкций на
территории муниципального образования
"Городской округ Дзержинский"

                                       Председателю Комитета по экономике

(Лицевая сторона)                        Администрации города Дзержинский

                                  _______________________________________

Заявитель

               (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции

Тип рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щит отдельно стоящий			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Настенное панно
Крышная рекламная установка			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Панель-кронштейн			Наземное рекламное панно
Электронный экран (электронное табло)			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Рекламная конструкция на ограждении			Выносная рекламная конструкция
Проекционная рекламная установка			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
Рекламно-информационный стенд			Прочие ________________________________

Адрес установки объекта наружной рекламы: _______________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики: _____________________________________________

Высота (в метрах)			Без подсвета
Длина (в метрах)			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв м)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с ____________________ N к/с ____________________ БИК _______________

ИНН заявителя _________________ КПП _________________ ОГРН ______________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                    должность         фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: ____________ факс: ____________ эл. адрес: __________

Представитель организации _________________________ тел. ________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

/-\ посредством личного обращения | | в МФЦ (только на бумажном \-/ носителе);	/-\ посредством личного обращения | | в Комитет по экономике \-/ Администрации;
/-\ заказным почтовым | | отправлением с уведомлением о \-/ вручении на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);	/-\ посредством направления через | | федеральную государственную \-/ информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (только в форме электронного документа);
/-\ посредством направления через государственную информационную | | систему Московской области "Портал государственных и \-/ муниципальных услуг (функций) Московской области" (только в форме электронного документа).

Руководитель _____________    М.П.    ___________________________________

               (подпись)              (фамилия, имя, отчество) заявителя

"___" _______________ 20___ г.

(Оборотная сторона)

                     Список необходимых документов

N п/п	Наименование документов	Наличие
1	Заявление (лицевая сторона данного бланка) - 2 экз.
2	Документ об оплате государственной пошлины.
3	Дизайн-проект (эскизный проект) - компьютерный монтаж макета РК и места установки (привязка) с уровнем земли и обзорную фотографию места размещения объекта наружной рекламы.
4	цветное изображение (10 х 15 см) рекламного места с нанесенным на него в масштабе изображением рекламной конструкции с привязкой к территории (на бумажном или электронном носителе)
5	адрес и схема предполагаемого места размещения рекламной конструкции
6	договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенный согласно частей 5 - 7 статьи 19 Федерального закона N 38-ФЗ "О рекламе", являющийся подтверждением в письменной форме согласия собственника или иного, указанного в частях 5 - 7 статьи 19 Федерального закона N 38-ФЗ "О рекламе", законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества (с подтверждением права собственности). В случае, когда Заявитель является собственником земельного участка, здания, сооружения или иного объекта, на котором предполагается установка объекта наружной рекламы, предоставляется копия свидетельства о праве собственности
7	эскиз, габаритный чертеж рекламной конструкции. В случае установки отдельно стоящих, крупногабаритных, технически сложных и крышных рекламных конструкций представляется проектная документация рекламной конструкции (чертежи, расчеты на прочность, устойчивость, ветровую нагрузку и т.д.), разработанная организацией, имеющей право на осуществление проектной деятельности в соответствии действующим законодательством, заключение о технической экспертизе проектной документации рекламной конструкции

"___" ____________ 20__ г.   Сотрудник МФЦ ________________/____________/

                   Перечень необходимых согласований

N п/п	Наименование согласующих организаций	Наличие
1	Управление по градостроительству и имуществу администрации города
2	ДМУП "ЭКПО"
3	ГБУ "Мосавтодор"
4	ГИБДД
5	ОАО "Монтаж"
6	ОАО "Ростелеком"
7	ФГУП "ФЦДТ "СОЮЗ"
8	ТЭЦ-22 филиал ОАО "Мосэнерго"
9	"Раменскоемежрайгаз" подразделение ГУП МО "Мособлгаз"
10	Дзержинские электрические сети, филиал ОАО "Мособлэнерго"

"___" ____________ 20__ г.   Специалист Отдела ________________/________/

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           о возможности предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.   Специалист Отдела ________________/________/