Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 19.03.2015 N 145

"Приложение N 3
к административному регламенту

                                                          Типовая форма 1

        Заместителю Руководителя администрации города Фрязино Курову А.А.

                                 от _____________________________________

                                             (ф.и.о. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя, номер, серия)

                                 ________________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                 ________________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для родственного захоронения

на кладбище_______Новофрязинское (старая часть)__________________________

__________________________ для погребения _______________________________

(наименование кладбища)                      (фамилия, имя отчество

_________________________________________________________________________

       последнее - при наличии) умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: ___________________.

Дата смерти умершего: __________________

Свидетельство о смерти: _________________________________________________

                               (номер, дата выдачи, кем выдано)

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение прошу выдать ______________________________________________

                          (фамилия, имя отчество (последнее при наличии).

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                                     заявителя)

Прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  уполномоченному  органу  местного самоуправления в

сфере  погребения  и  похоронного  дела  на обработку персональных данных

умершего  на  неопределенный  срок  в  целях  ведения  реестра погребений

Московской  области. Уполномоченный орган местного самоуправления в сфере

погребения  и похоронного дела вправе осуществлять обработку персональных

данных    умершего    в   соответствии  с  требованиями  законодательства

Российской  Федерации,  любыми  необходимыми  способами по выбору данного

уполномоченного  органа,  путем  совершения  следующих  действий  - сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных, с использованием бумажных носителей.

     К  персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном

обращении,  а  также  номер  регистрации  захоронения в книге регистрации

захоронений   (захоронений  урн  с  прахом),  наименование  кладбища,  на

котором   захоронен  умерший  (с  указанием  номера  участка/сектора).  Я

уведомлена о том, что вправе отозвать свое согласие.

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии) заявителя)

                                        "___________" __________________"

                                                       _________________

                                                     (подпись заявителя)

Решение уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения

и похоронного дела ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"________" _____________" ____________________________________

(занимаемая должность,      подпись, расшифровка подписи)