Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению жилых помещений
специализированного жилищного фонда
муниципального образования
Московской области

                             Образец заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                             Главе Солнечногорского муниципального района

                             Якунину А.В.

                             от _________________________________________

                              (ф.и.о, адрес, паспорт, контактный телефон)

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи _______________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

1) служебное жилое помещение;

2) жилое помещение в общежитии;

3) жилое помещение маневренного фонда.

Состав моей семьи _________ человек:

1. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

7. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

8. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     На обработку  моих персональных  данных, содержащихся  в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Подпись заявителя _________________________ Дата ________________________