Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о переустройстве
и (или) перепланировке
жилых помещений на территории
Коломенского муниципального района"

                                       Руководителю администрации

                                       Коломенского муниципального района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                           помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                              случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                            представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_____________ ____г.

по "____"____________ ________ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ с 09.00 по 18.00 часов  в

будние дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц администрации Коломенского

муниципального  района  либо  уполномоченного им органа для проверки хода

работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" __________ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на _____ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

             или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

_____   _______________ 20__г.   ____________   _________________________

            (дата)                (подпись          расшифровка подписи

                                  заявителя)            (заявителя)

_____   _______________ 20__г.   ____________   _________________________

            (дата)                (подпись          расшифровка подписи

                                  заявителя)            (заявителя)

_____   _______________ 20__г.   ____________   _________________________

            (дата)                (подпись          расшифровка подписи

                                  заявителя)            (заявителя)

_____   _______________ 20__г.   ____________   _________________________

            (дата)                (подпись          расшифровка подписи

                                  заявителя)            (заявителя)

________________

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме ____   _______________________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении      ____   _______________________ 20 ___ г.

документов                                      N ___________________

Расписку получил                _____   _____________________   20 ___ г.

                                _________________________________________

                                             (подпись заявителя)

________________________________

         (должность,

_______________________________________________        __________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)             (подпись)