Приложение 3. Образец заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 3

Образец заявления
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из их числа, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

                                    _____________________________________

                                    Начальнику отдела опеки

                                    и попечительства Министерства

                                    образования Московской области

                                    по Лотошинскому муниципальному району

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                         (фамилия, имя и (если имеется)

                                          отчество, дата, год рождения)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    регистрация   по   месту   жительства

                                    по адресу: __________________________

                                               (либо указывается судебное

                                                 решение, подтверждающее

                                                    место жительства)

                                    Паспортные данные ___________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу включить меня ________________________________________________

                          (фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата,

                                          год рождения)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также

лиц из их  числа,  которые  подлежат  обеспечению  жилыми  помещениями по

муниципальному образованию

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     В  настоящее    время    нахожусь    на    полном    государственном

обеспечении/прохожу обучение в _________________________________________.

                                    (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)    об    ответственности   за   недостоверность сведений,

содержащихся  в  представленных  документах, влияющих на право  получения

ежемесячной денежной выплаты.

     Даю согласие отделу опеки  и попечительства Министерства образования

Московской   области   по   Лотошинскому  муниципальному  району на сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  и  передачу  моих  персональных  данных, хранящихся в моем

деле, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

     Результат государственной услуги выдать следующим способом:

/\

\/ посредством личного обращения в отдел опеки и попечительства

     /\

     \/ в форме электронного документа

     /\

     \/ в форме документа на бумажном носителе

/\

\/ почтовым  отправлением  на адрес, указанный  в  заявлении  (только  на

   бумажном носителе)

/\

\/ отправлением   по электронной почте (в форме электронного документа  и

   только  в  случаях,  прямо  предусмотренных в действующих  нормативных

   правовых актах)

/\

\/ посредством  личного  обращения   в многофункциональный  центр (только

   на бумажном носителе)

/\

\/ посредством   направления   через  Единый  портал  государственных   и

   муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

/\

\/ посредством направления  через  Портал государственных и муниципальных

   услуг (только в форме электронного документа)

_________________________________________________________________________

                     (оборотная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден

    Приложение _______ документов.

    "___" _____________ 20___ г.       __________________________________

                                               (подпись гражданина)