Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку

                                                              Заместителю

                                               руководителя администрации

                                             городского округа Котельники

                                                       Московской области

     Строительная организация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер (разрешение на аварийное вскрытие) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на ____________________________________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:

свидетельство  СРО  о  допуске  к  работам,  которые оказывают влияние на

безопасность объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

                       (наименование свидетельства СРО)

N ___________________________________ "_____" ________________ 20_____ г.

производителем работ приказом N _____________"____" ____________ 20___ г.

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации

     _____________________   _________________   ________________________

         (должность)            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

    М.П.