Приложение N 5. Акт приема территории городского округа котельники Московской области после проведения земляных (аварийных) работ

Приложение N 5
к Порядку

                                  АКТ

             ПРИЕМА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КОТЕЛЬНИКИ

              МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗЕМЛЯНЫХ

                         (АВАРИЙНЫХ) РАБОТ

от "_____" _____________ 20_____ г. к Ордеру (Разрешению) N _____________

     Мы,  нижеподписавшиеся,  составили  настоящий  акт  о том, что после

проведения земляных работ по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     благоустройство территории восстановлено (подлежит восстановлению

               согласно гарантийным обязательствам).

     1. Проезжая  часть  и  тротуары,  отмостка  домов,  площадки и т.п.,

имеющие асфальтовое или иное покрытие ___________________________________

     2. Планировка территории ___________________________________________

     3. Бордюрный камень ________________________________________________

     4. Зеленые насаждения (кусты, деревья) _____________________________

_________________________________________________________________________

     5. Газоны __________________________________________________________

     6. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) ______

_________________________________________________________________________

     7. Металлические и другие виды ограждений __________________________

_________________________________________________________________________

     8. Другое __________________________________________________________

Производитель работ    __________________________________________________

                            (наименование организации, ФИО, подпись)

    М.П.

Представитель владельца

(пользователя) территории

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ФИО, подпись)

М.П.