Приложение N 4. Индивидуальная карточка

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Московской области
по предоставлению государственной
услуги по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

                             (лицевая сторона)

                          ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

                                                                 /------\

________________________________________________________________ | Фото |

                                 (фамилия)                       |      |

   ___________________________   _______________________________ |  3х4 |

            (имя)                         (отчество)             |      |

________________________________________________________________ \------/

                         (дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место жительства)

     Паспорт серия _____ N ___________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

     Мед. справка N ___________ дата выдачи ________________ наименование

медучреждения

_________________________________________________________________________

Окончил (а) 1.

_________________________________________________________________________

                 (наименование учебной организации, по специальности)

            2.

_________________________________________________________________________

            3.

_________________________________________________________________________

Получил (а) 1.

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, серия, номер и дата выдачи)

            2.

_________________________________________________________________________

            3.

_________________________________________________________________________

"_____" ________________20___г. Личная подпись ___________________

                          (оборотная сторона)

          Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения	Открыты категории	Наименование отдела, выдавшего удостоверение	Подпись и печать инженера-инспектора

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________