Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Московской области
по предоставлению государственной
услуги по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

     В  отдел  по  надзору  N ____ Управления государственного надзора за

техническим    состоянием    самоходных  машин  и  других  видов  техники

Министерства сельского хозяйства и продовольствия Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ*

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Проживающий (ая): _______________________________________________________

Паспорт серия и N _____________________ когда выдан _____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Стаж работы с _______________________ г. Группа крови ___________________

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста  (тракториста)

в связи с _______________________________________________________________

               (окончанием подготовки (переподготовки), срока действия

        удостоверения, утратой, после самоподготовки (нужное подчеркнуть)

К заявлению  прилагаются: документ о прохождении  обучения, удостоверение

тракториста-машиниста  (тракториста), удостоверение на  право  управления

самоходными  машинами, водительское  удостоверение  (нужное  подчеркнуть)

другой документ _________________________________________________________

Серия, N _______________ когда выдан _____________, категории СМ ________

Кем выдан документ ______________________________________________________

Мед. справка N ________________________ Дата ____________________________

Кем выдана ______________________________________________________________

"_____" _________________ 20____ г.     Подпись _________________________

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

по ______________________________     ___________________________________

                                                   (подпись)

     * Обращение    заявителя    в    Министерство    о    предоставлении

государственной  услуги  приравнивается к согласию заявителя с обработкой

его    персональных    данных   в  Министерстве  в  целях  и  объеме  для

предоставления соответствующей государственной услуги.

                                                            (продолжение)

                               Заключение

Допустить  к экзаменам (теория, практика), выдать удостоверение, заменить

удостоверение   без   экзаменов  (нужное подчеркнуть)  направить   запрос

(указать причину и куда) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ______________ 20____ г.              Подпись ___________________