Приложение N 2. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение N 2

Утверждено
решением Совета депутатов
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 10 февраля 2015 г. N 73/7

В _______________________________________________________________________

         (указывается наименование органа местного самоуправления

           Луховицкого муниципального района Московской области)

                             Справка <1>

 о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера <2>

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;

в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес места регистрации)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах, своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

              дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес места регистрации, основное место работы (службы),

                  занимаемая (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе,

принадлежащем ___________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

на  праве  собственности,   о  вкладах  в  банках,   ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" _____20__ г.

__________________________________

     <1>     Заполняется    собственноручно    или    с    использованием

специализированного

     программного   обеспечения  в  порядке,  установленном  нормативными

правовыми актами Российской Федерации.

     <2>    Сведения    представляются    лицом,   замещающим  должность,

осуществление    полномочий   по  которой  влечет  за  собой  обязанность

представлять  такие сведения гражданином, претендующим на замещение такой

должности),   отдельно  на  себя,  на  супругу  (супруга)  и  на  каждого

несовершеннолетнего ребенка.

                 Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7	Итого доход за отчетный период

__________________________________

     <3>  Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <4>  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                  2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <7>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств <8>
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки <9>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома, дачи: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

__________________________________

     <7>  Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая);

для    совместной    собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  лица,  сведения  об  имуществе которого

представляются.

     <8>  Указываются  наименование  и  реквизиты  документа, являющегося

законным  основанием  для  возникновения  права  собственности, а также в

случаях,  предусмотренных  частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая

2013 г.  N 79-ФЗ  "О  запрете  отдельным категориям лиц открывать и иметь

счета    (вклады),  хранить  наличные  денежные  средства  и  ценности  в

иностранных  банках,  расположенных  за  пределами  территории Российской

Федерации,    владеть   и  (или)  пользоваться  иностранными  финансовыми

инструментами",  источник  получения средств, за счет которых приобретено

имущество.

     <9>    Указывается    вид    земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                   2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Мототранспортные средства: 1) 2)
4	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5	Водный транспорт: 1) 2)
6	Воздушный транспорт: 1) 2)
7	Иные транспортные средства: 1) 2)

__________________________________

     <10>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  лица,  сведения  об  имуществе которого

представляются.

   Раздел 3. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

__________________________________

     <11>  Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <12>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в  иностранной   валюте  остаток  указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <13>  Указывается  общая  сумма  денежных  поступлений  на  счет  за

отчетный  период  в  случаях,  если указанная сумма превышает общий доход

лица  и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему

года.  В  этом  случае  к справке прилагается выписка о движении денежных

средств  по  данному  счету  за отчетный период. Для счетов в иностранной

валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

  4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <14>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <15> (руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

__________________________________

     <14>  Указываются  полное  или  сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив, фонд и другие).

     <15>  Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <16>  Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <17>  Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу 5   "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.),

________________________________________________________________________.

     <18>  Указываются  все  ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное

участие в коммерческих организациях и фондах".

     <19>  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (если  ее  нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в  иностранной  валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

N п/п	Вид имущества <21>	Вид и сроки пользования <22>	Основание пользования <23>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

__________________________________

     <20> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <21>  Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

     <22>  Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     <23>    Указываются   основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

N п/п	Содержание обязательства <25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения <27>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)	Условия обязательства <29>
1	2	3	4	5	6
1				/
2				/
3				/

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                             (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

__________________________________

     <24>  Указываются  имеющиеся  на отчетную дату срочные обязательства

финансового  характера  на  сумму,  равную  или  превышающую 500000 руб.,

кредитором    или   должником  по  которым  является  лицо,  сведения  об

обязательствах которого представляются.

     <25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <26>    Указывается   вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     <27>  Указываются  основание  возникновения  обязательства,  а также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     <28>    Указываются    сумма   основного  обязательства  (без  суммы

процентов)  и  размер  обязательства  по  состоянию на отчетную дату. Для

обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <29>    Указываются    годовая    процентная  ставка  обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.