Приложение N 1. Заявление о выплате частичной компенсации стоимости путевки

Приложение N 1
к Порядку

                                Главе городского округа Лосино-Петровский

                                А.Г. Вихареву

                                от ______________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                _________________________________________

                                               (полностью)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                паспорт серия __________ N ______________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                                (кем, когда)

                                контактный телефон: _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выплатить   частичную   компенсацию  стоимости  путевки,

приобретенной в "______________________________________________________".

                       (название организации отдыха и оздоровления)

на ___________________________________ календарных дней для моего ребенка

________________________________________________________________________,

             (Фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

дата рождения ______________, зарегистрированного по адресу _____________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет,  открытый в

________________________________________________________________________,

                        (название банка и филиал)

N _______________________.

  (номер лицевого счета)

     С обработкой персональных данных согласна (ен).

"____" _______________ 2015 года              ___________________________

                                                        подпись

_________________________________________________________________________

           Отметка отдела социальной политики, культуры и

      спорта администрации городского округа Лосино-Петровский

Стоимость путевки	Количество дней пребывания в организации отдыха и оздоровления	Стоимость 1 дето-дня в организации отдыха и оздоровления	___ % (согласно решения Комиссии, протокол N ___ от ____ 2015 г.) от стоимости 1 дето-дня	Размер компенсации в сутки (не более 883,0 руб. или 1134,0 руб.)	Размер компенсации от расчетной суммы (не более 21 дня)	К оплате (не более 8543,0 руб. или 23814,0 руб.)

Исполнитель: ___________ / _______ / ___________ / "__" ________ 2015 год

             (должность)  (подпись)     (ФИО)