Приложение 1. Внеплановая срочная заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан

Приложение 1
к Регламенту

Поставщик ________________________________________

Муниципальное образование ________________________

                       Внеплановая срочная заявка

         на лекарственные средства для обеспечения отдельных

                           категорий граждан

ФИО (полностью)	Диагноз МКБ	Наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы, дозировки и фасовки		Количество (уп.)	Наименование аптечной организации	Вид льготы (федеральная, региональная, 7 нозологий, орфанные заболевания)
		МНН	ТН

Подпись лица, ответственного за лекарственное обеспечение

в муниципальном образовании

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

<< Приложение. Регламент взаимодействия участников системы льготного лекарственного обеспечения
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 23 января 2015 г. N 80 "Об утверждении регламента взаимодействия...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.