Приложение N 1. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к приказу департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 22 марта 2010 г. N 22

                                         Главе муниципального образования

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         зарегистрированного(ой) ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                Заявление

       о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

         принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

     Прошу признать малоимущими меня / мою семью из ____________ человек,

проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  по  учету любых данных,

необходимых  для  проверки  предоставленных  мною  (нами)   сведений,   и

восполнения  отсутствующей  информации  от  соответствующих  федеральных,

краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование

моих (наших) персональных данных.

     Я (мы) предупрежден(а)(ы) о последствиях, предусмотренных статьей 13

Закона  Краснодарского  края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке

признания граждан малоимущими в целях принятия  их  на  учет  в  качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях",  при  выявлении указанных мною (нами)

неполных сведений или сведений не соответствующих действительности.

     В  соответствии  со  статьей  11  Закона  Краснодарского   края   от

29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в

целях  принятия  их  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

прилагаю(ем) следующие документы:

     1) _____________________________________________________________;

     2) _____________________________________________________________;

     3) _____________________________________________________________;

     4) _____________________________________________________________;

     5) _____________________________________________________________;

     6) _____________________________________________________________;

     7) _____________________________________________________________;

     8) _____________________________________________________________;

     9) _____________________________________________________________;

     10) ____________________________________________________________;

     11) ____________________________________________________________;

     12) ____________________________________________________________;

     13) ____________________________________________________________;

     14) ____________________________________________________________.

                                Подписи заявителя и всех

                                дееспособных членов его семьи

                                _________________________________________

                                    (подпись)         (Фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                    (подпись)         (Фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                    (подпись)         (Фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                    (подпись)         (Фамилия, инициалы)

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин