Приложение N 11. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 11
к Порядку организации отдыха детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в загородных стационарных детских
оздоровительных лагерях, сезонных
туристических, в том числе палаточных
лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации
и проведении многодневных пеших
и комбинированных плановых туристских
маршрутов, утвержденному приказом
департамента семейной политики
Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                                     В _____________________________________

                                                                       (наименование уполномоченного органа)

                                                                      ______________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     от ____________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                                      _____________________________________,

                                                                     зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                                                      ______________________________________

                                                                     проживающего(ей) по адресу:____________

                                                                      ______________________________________

                                                                     паспорт _______________________________

                                                                     выдан _________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     тел. (обязательно): ___________________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки

в Загородный лагерь для моего ребенка _____________________________________________________________________,

                                           (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

пребывавшего на отдыхе в ___________________________________________________________________________________

                              (указывается наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения)

в период с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

     Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,  необходимых  для  проверки  предоставленных

мною  сведений,  и  восполнения  отсутствующей  информации  от  соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности,  а  также  на

обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)