Приложение N 5. Форма расписки

Приложение N 5
к Порядку организации отдыха детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в загородных стационарных детских
оздоровительных лагерях, сезонных
туристических, в том числе палаточных
лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации
и проведении многодневных пеших
и комбинированных плановых туристских
маршрутов, утвержденному приказом
департамента семейной политики
Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                  РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ___________________ 20___ года получил(а) Путевку N __________________________

в _________________________________________________________________________________________________________,

                  (указывается наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения)

срок заезда _______________________________ 20___ года.

     Я  проинформирован(а)  о  том,  что  по  прибытии  в  Загородный лагерь необходимо предъявить: путевку,

медицинскую справку по форме 079/у, копию документа, удостоверяющего личность ребенка,  полис  обязательного

медицинского страхования ребенка, справку об эпидемиологическом окружении.

     В случае возврата Путевки обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить ________________________

_______________________________________________________________________________          (наименование

_________________________________ о причине возврата Путевки.

     уполномоченного органа)

     После  окончании  срока  пребывания  моего  ребенка  в  Загородном  лагере  обязуюсь  вернуть  в   срок

до "__" ____________ 20__ г. отрывной (обратный) талон к Путевке в ________________________________________.

                                                                    (наименование уполномоченного органа)

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)