Приложение N 12. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 12
к Порядку организации оздоровления
детей, проживающих в Краснодарском
крае, в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                                     В _____________________________________

                                                                       (наименование уполномоченного органа)

                                                                      ______________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     от ____________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                                      _____________________________________,

                                                                     зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                                                      ______________________________________

                                                                     проживающего(ей) по адресу:____________

                                                                      ______________________________________

                                                                     паспорт _______________________________

                                                                     выдан _________________________________

                                                                      ______________________________________

                                                                     тел. (обязательно): ___________________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации затрат за приобретенную путевку

в Санаторное учреждение для моего ребенка _________________________________________________________________,

                                             (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                       (указываются медицинские показания)

в __________________________________________________________________________________________________________

                  (указывается наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

____________________________________________________________________________________________________________

в период с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.

                               (наименование заболевания)

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

     Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,  необходимых  для  проверки  предоставленных

мною  сведений,  и  восполнения  отсутствующей  информации  от  соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности,  а  также  на

обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте формы допущена опечатка. Вместо "(наименование заболевания)" следует читать "(сроки пребывания)"