Приложение N 3. Форма заявления об отказе от предоставления меры государственной поддержки в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки гражданам,
утратившим жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
наводнением в Апшеронском и Туапсинском
районах Краснодарского края в октябре
2010 года, в натуральной форме в виде
строительства жилых помещений

                                         Главе муниципального образования

                                         __________________________ район

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от предоставления меры государственной поддержки

        в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение

                            жилого помещения

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ____________________ года, место рождения _________________

_________________________________________________________________________

                           (страна, республика

_________________________________________________________________________

            (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ____________,

                                    (вид документа)

номер ______________, выдан _____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _____________ г., зарегистрирован(а) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от  предоставления  мне  меры  государственной  поддержки  в

денежной  форме  в  виде  социальной  выплаты  на   приобретение   жилого

помещения,  предусмотренной  Законом  Краснодарского  края  от 29 октября

2010 года N 2090-КЗ "О мерах  государственной  поддержки  по  обеспечению

жильем  граждан,  утративших  жилые  помещения  в результате чрезвычайной

ситуации,  вызванной  наводнением  в  Апшеронском  и  Туапсинском районах

Краснодарского края в октябре 2010 года".

__________________________________  ________________________  ___________

        (Ф.И.О. заявителя)                  (подпись)            (дата)

Заместитель руководителя департамента строительства Краснодарского края

И.В. Симанкова