Приложение N 1. Форма заявления о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилых помещений

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки гражданам,
утратившим жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
наводнением в Апшеронском и Туапсинском
районах Краснодарского края в октябре
2010 года, в натуральной форме в виде
строительства жилых помещений

                                               Главе

                                               муниципального образования

                                               ____________________ район

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о включении в список граждан, имеющих право на получение

            меры государственной поддержки в натуральной форме

                   в виде строительства жилых помещений

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___________ года, место рождения __________________________

_________________________________________________________________________

                         (страна, республика

________________________________________________________________________,

            (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ____________,

                                    (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _______________________ г., зарегистрирован (а) по адресу: _________

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

в  список  граждан  на  предоставление  меры  государственной поддержки в

натуральной форме в виде строительства  жилого  помещения  (далее -  мера

государственной  поддержки)  в  связи  с  утратой  жилого   помещения   в

результате  наводнения,  произошедшего  в октябре 2010 года на территории

____________________ района.

     Члены  семьи,  имеющие  право  на  получение  меры   государственной

поддержки  в  натуральной  форме  в  виде строительства жилого помещения,

совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________________ N ___________,

выданный(-ое) ________________________________________ "__" _________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

родственные отношения __________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________________ N ___________,

выданный(-ое) ________________________________________ "__" _________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

родственные отношения __________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________________ N ___________,

выданный(-ое) ________________________________________ "__" _________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

родственные отношения __________________________________________________.

Совершеннолетние  члены  семьи с заявлением согласны (заполняется членами

семьи);

1) _____________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)                                (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)                                (подпись)

3) ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О.)                                (подпись)

     Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие:

     на обработку представленных нами  персональных  данных,  необходимых

для   получения   меры   государственной   поддержки,  органами  местного

самоуправления, органами государственной  власти  Краснодарского  края  и

иными  организациями,  участвующими в предоставлении меры государственной

поддержки;

     при   необходимости   на  восполнение  отсутствующей  информации  от

соответствующих  федеральных,  краевых  органов  государственной  власти,

органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

     Контактная информация:

     Адрес: ______________________________________, тел. ________________

     Приложение:

     Подтверждаем,  что  я  и  члены  моей семьи ознакомлены с порядком и

условиями получения меры государственной поддержки в натуральной форме  в

виде строительства  жилого  помещения,  в том числе с тем, что получаемые

жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам

моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1) _____________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)                                (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)                                (подпись)

Заместитель руководителя департамента строительства Краснодарского края

И.В. Симанкова