Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
гражданам, утратившим жилые помещения
в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением в Апшеронском
и Туапсинском районах Краснодарского
края в октябре 2010 года

                                        _________________________________

                                         (орган местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          об отказе от предоставления меры государственной поддержки

          в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

     Я _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения __________ года, место рождения ___________________________

_________________________________________________________________________

   (страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, - _________________, серия __________,

                                      (вид документа)

номер _____________, выдан ______________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _________________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по

адресу: _________________________________________________________________

                  (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от  предоставления  мне  меры  государственной  поддержки  в

натуральной форме - в виде строительства жилых помещений, предусмотренной

Законом  Краснодарского  края  от 28 октября 2010 года N 2090-КЗ "О мерах

государственной поддержки по обеспечению жильем граждан,  жилые помещения

которых  в  результате  чрезвычайной  ситуации,  вызванной  наводнением в

Апшеронском  и  Туапсинском  районах  Краснодарского   края   в   октябре

2010 года, признаны в установленном порядке непригодными для проживания".

__________________________________________  ________________  ___________

            (Ф.И.О. заявителя)                  (подпись)        (дата)

Исполняющий обязанности руководителя департамента по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

С.Е. Капустин