Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
гражданам, утратившим жилые помещения
в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением в Апшеронском
и Туапсинском районах Краснодарского
края в октябре 2010 года

                                        _________________________________

                                         (Орган местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о включении в список граждан, имеющих право на получение

           социальной выплаты на приобретение жилого помещения

                             в собственность

     Прошу включить меня _______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________ года, место рождения _____________________

_________________________________________________________________________

                           (страна, республика)

________________________________________________________________________,

             (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, - _________________, серия __________,

                                      (вид документа)

номер __________, выдан _________________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _________________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по

адресу: _________________________________________________________________

                 (полный адрес регистрации по месту жительства)

социальную  выплату  в  связи  с  утратой  жилого  помещения в результате

наводнения, произошедшего в октябре 2010 года на территории _____________

района.

     Члены семьи,  имеющие право на получение мер социальной поддержки по

обеспечению жильем совместно  со  мной  (указываются  сведения  о  членах

семьи)  определяемые в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса

Российской Федерации:

1. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________________"__" _______________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________________"__" _______________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________________"__" _______________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________________"__" _______________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

     Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на

обработку  персональных  данных   и   на   получение   органом   местного

самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною

сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации,  от  соответствующих

федеральных,  краевых  органов  государственной власти и органов местного

самоуправления,  предприятий,  учреждений   и   организаций   всех   форм

собственности.

     Контактная информация:

     Адрес: ________________________________________, т. ________________

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     С  порядком и условиями получения социальной выплаты ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

_____________________________________  ___________________  _____________

        (Ф.И.О. заявителя)                   (подпись)          (дата)

     Совершеннолетние члены  семьи  с  заявлением  согласны  (заполняется

членами семьи);

1) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

2) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

3) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

4) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

Исполняющий обязанности руководителя департамента по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

С.Е. Капустин