Приложение. Наградной лист для представления к награждению медалью Краснодарского края "Родительская доблесть"

Приложение
к Положению о медали
Краснодарского края
"Родительская доблесть"

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

        для представления к награждению медалью Краснодарского края

                          "Родительская доблесть"

_________________________________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации)

                  1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                          (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

               организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)                  (субъект Российской

_________________________________________________________________________

                  Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какими  ведомственными,  региональными  наградами   награждена   и   даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                          (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

               организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)                  (субъект Российской

_________________________________________________________________________

                  Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими государственными наградами награжден и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какими  ведомственными,  региональными   наградами   награжден   и   даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N _____ от "__" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

      4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению медалью

               Краснодарского края "Родительская доблесть"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдан)	Род занятий

Сведения  в пунктах 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета,  иных

актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

органа муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

           5. Основания для представления к награждению медалью

                Краснодарского края "Родительская доблесть"

Кандидатура(ы) __________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы награждаемых)

Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению _________________________

                                                  (наименование органа

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

Глава муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель органа социальной защиты

населения муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)

здравоохранения муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)

образования муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель органа опеки и попечительства

муниципального образования

______________________________________  _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      М.П.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель департамента семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева